Dneska to bude o trochu méně odborné, nejenom proto, že na mě ošklivě koukáte, když píšu jako pro The Lancet. Cílem článku je ukázat vám jednu ze starších zobrazovacích radiodiagnostických metod, sloužících k diagnostice příčin výtoku z prsu, speciálně pak jednostranně a z jednoho duktu. Pro pány pak nejspíš bude zajímavá i praktická realizace této metody, ale BACHA - tohle fakt doma nezkoušejte. FAKT ne. <!>
Holky to budou znát a radost z toho nemívají. Výtok z bradavky. Pokud se sekret objeví pouze při stlačení obou prsů a vytéká z několika ústí, bývá příčina často fyziologická nebo nezhoubná. Naproti tomu spontánní, jednostranná sekrece z jediného vývodu, zejména krvavá nebo čirá, už zaslouží důkladnější vyšetření. Ona sice ne každá sekrece z bradavky znamená nemoc, záleží na jejím charakteru, okolnostech vzniku a také na tom, zda pochází z jednoho nebo více duktů, nicméně nevyplácí se podceňovat ji. Může za ní stát například rozšíření mlékovodů, intraduktální papilom, zánětlivá změna nebo méně často maligní onemocnění. On prs je docela zajímavé biologické zařízení. Má vlastní žlázovou část, systém vývodů, cévní zásobení, nervy a poměrně složitou mechanickou konstrukci tvořenou vazivem a tukovou tkání. A přestože většinu života nemusí vyrábět vůbec žádné mléko, celý jeho transportní systém zůstává připravený. A důležité je tenhle systém udržovat v chodu a zdravý.
Co se schovává za bradavkou
Abyste pochopily (a pánové samozřejmě pochopili), jak duktografie funguje, musíme se nejprve trochu podívat na anatomii. Žlázová tkáň prsu je organizována do lalůčků a vývodného systému. Mléko vznikající v sekrečních jednotkách se dostává do postupně větších vývodů, které směřují k bradavce. Nejde o jedinou trubku, nýbrž o větvenou soustavu drobných kanálků vystlaných epitelem. Právě uvnitř těchto vývodů mohou vznikat změny, které nejsou při běžném klinickém vyšetření přímo viditelné. Typickým příkladem je intraduktální papilom, zpravidla nezhoubný útvar vyrůstající ze stěny mlékovodu. Takový útvar může způsobovat sekreci, někdy i krvavou, přestože žena nemusí mít hmatnou bulku a základní zobrazovací vyšetření nemusí odhalit jednoznačnou příčinu. Bylo by fajn vidět to problematické místo. No jo, ale jak se podívat dovnitř kanálku, jehož průměr se pohybuje v řádu milimetrů, mnohdy i méně? Jedna možnost je využít starý a osvědčený radiologický princip: zviditelnit dutinu kontrastní látkou.
Trocha historie kontrastní radiologie
Kontrastní zobrazování dutých orgánů patří k tradičním metodám radiologie. Podobným principem se historicky zobrazovaly například žlučové cesty, močové ústrojí nebo cévní systém. Duktografie tento princip přenáší do mimořádně jemného anatomického prostoru. Počátky metody sahají do první poloviny dvacátého století. S rozvojem vhodných kontrastních látek, mamografické techniky a jemných kanyl se postupně stala jedním z nástrojů diagnostiky patologické sekrece z bradavky. Bez ohledu na to, že dnes už máme k dispozici vysoce rozlišovací ultrasonografii, digitální mamografii, tomosyntézu a magnetickou rezonanci.
Jo, máme, ale duktografie přesto úplně nezmizela. Na některých specializovaných mamárních pracovištích včetně toho našeho v BMC se stále používá v pečlivě vybraných případech. Její význam spočívá především v možnosti zobrazit konkrétní sekretující dukt a někdy také lokalizovat místo podezřelé změny. Úplně univerzální vyšetření to není a rozhodně nenahrazuje ostatní diagnostické metody. Může však poskytnout jiný druh cenné informace.
Jak se dostat do mlékovodu
Technicky a prakticky orientovaná část eleferního publika nyní zbystří pozornost. Duktografie je z technického hlediska jedna z nejzajímavějších radiodiagnostických metod. V první řadě je nejprve třeba identifikovat dukt, z něhož patologická sekrece pochází. To je důležité kvůli tomu, protože kontrastní látka má zobrazit právě podezřelou větev vývodného systému. Ústí jednotlivých duktů jsou ovšem velmi drobná (přesvědčete se samy) a občas fakt není snadné je nalézt. Radiolog proto pracuje s vhodným, poměrně ostrým osvětlením, optickým zvětšením a velmi jemným instrumentáriem. Po identifikaci příslušného ústí se do něj opatrně zavádí speciální tupá kanyla (1). Ačkoliv princip připomíná katetrizaci jiných dutých struktur, rozměry i citlivost tkání zde vyžadují mimořádně šetrný postup. Fakt to doma nezkoušejte.
Dalším krokem je aplikace malého množství vodorozpustné jodové kontrastní látky a následné mamografické zobrazení v CC a MLO projekci, případně se sejme čistě boční 90° LM/ML snímek.. Zásadní je ale současné použití zvětšovací techniky (mamografická magnifikace podložením stolku), aby radiolog viděl jemné větvení mlékovodů a mohl odhalit i drobné výpadky v plnění kontrastní látky (např. kvůli milimetrovému papilomu). Přesné množství kontrasteru a technika výkonu se přitom řídí konkrétní anatomickou situací, vybavením a postupy pracoviště. Pacientka může během výkonu pociťovat tlak nebo napětí. Výrazná bolest není něco, co by se mělo jednoduše překonávat silou a stejně jako u jiných invazivních vyšetření je důležitá spolupráce pacientky, její informovaný souhlas a průběžná komunikace.
Co máme na pracovišti
V BMC používáme digitální mamografický systém Hologic 3Dimensions, tedy skvělo (a kurva drahou) mašinu schopnou fotit klasické mamografické zobrazení i digitální tomosyntézy. Pro vlastní galaktografii používáme instrumentárium od Argon Medical Devices. Jeho součástí jsou jemné dilatátory a aplikační kanyly určené pro práci s drobnými ústími mlékovodů. Výrobce používá tupá zakončení, která dobře omezují riziko poranění stěny vývodu, a pro prostorově náročnější případy nabízí také zahnuté kanyly. Jako kontrastní látku používáme Optiray, vodorozpustný jodový přípravek na bázi ioversolu, podle protokolu našeho pracoviště.
Galaktografie ovšem není jen otázkou kvalitního rentgenového přístroje a instrumentace. Velká část úspěchu závisí na správném výběru orientace (té prostorové, úchylové) pacientky, identifikaci sekretujícího vývodu a šetrné práci s jemným instrumentáriem. Jako jo, moderní mamograf nám poskytne obraz. Ale nejprve se musíme dostat na správné místo. Ale to asi budete znát z ložnice, že jo?
Co tedy můžeme a umíme nasnímkovat - po naplnění duktu kontrastní látkou se na snímku objeví větvený obraz jeho vnitřního prostoru. Normální vývod má poměrně pravidelný průběh a větvení. Radiolog sleduje jeho šířku, kontinuitu, charakter stěn a způsob plnění jednotlivých větví. Pokud uvnitř vývodu leží útvar, může se projevit jako defekt náplně. Představme si dukt jako potrubí, naplněnoné kontrastní látkou. Jestliže v ní něco zabírá prostor, kontraster tuto oblast nevyplní a na snímku vznikne charakteristická nepravidelnost. Jindy se trasa duktu náhle přeruší, nepravidelně zúží nebo naopak rozšíří - tyto nálezy mohou upozornit na intraduktální papilom, obstrukci či jinou patologii. Je třeba ale mít na paměti, že samotný obraz zpravidla neumožňuje s jistotou určit histologickou povahu změny!. Ukazuje, kde se něco děje a jak to mění anatomii duktu. Ne vždy dokáže říct, co přesně to je.
Na našem pracovišti dáváme při galaktografii přednost digitální tomosyntéze na systému Hologic 3Dimensions. Důvod není jen diagnostický. Zobrazením kontrasterem naplněného duktu ve více rekonstruovaných vrstvách získáváme lepší představu o jeho prostorovém průběhu a vztahu k okolní prsní tkáni. To může být užitečné zejména tehdy, pokud nález následně vyžaduje další cílené vyšetření nebo zákrok. Nemusíme se pak orientovat pouze podle dvourozměrné projekce větveného systému, v níž se jednotlivé struktury mohou překrývat. Jistě, tomosyntéza samozřejmě není všemocná, už jen proto, že nejde o klasické CT a prostorové rozlišení tedy není ve všech směrech stejné. Přesto může přinést cennou doplňující informaci pro plánování dalšího diagnostického a klinického postupu. Ergo, když už si s mlékovodem dáme tu práci a naplníme ho kontrastní látkou, chceme z jeho zobrazení získat co nejvíce užitečných informací. Už jen proto, abychom pacientu co nejméně zatěžovali dalšími vyšetřeními, i když ta samozřejmě místy nutná budu.
Proč jsem dneska sáhla po galaktogramu?
Současná diagnostika patologické sekrece z bradavky obvykle začíná klinickým vyšetřením a podle věku a nálezu pokračuje ultrasonografií, diagnostickou mamografií nebo tomosyntézou. Pokud příčina zůstává nejasná, může následovat magnetická rezonance, případně další cílené vyšetření. Duktografie dnes není rutinní první volbou. V některých situacích však může být užitečná jako doplňková metoda, zejména pokud potřebujeme zobrazit konkrétní sekretující vývod nebo lokalizovat podezřelou intraduktální změnu. Má dnešní pacientka přišla s fakt skvěle vypadajícími a hutnými prsy (podle BI-RADS mezi C a D, k tomu IV podle Tabára) a to je přímo ten případ, kdy je klasická mamografie téměř bezmocná. Fotka nahoře ukazuje zavedenou kanylu (1), kontrastorem vytlačený serózní výtok (2), bradavku (3) a dvorec (4)
Výběr metody ovšem závisí na i klinické situaci, výsledcích předchozích vyšetření, dostupném vybavení a zkušenosti pracoviště. Metoda má samozřejmě i omezení. Vývod musí být možné identifikovat a bezpečně zpřístupnit. Vyšetření může být technicky neúspěšné a kontrastní obraz nemusí odhalit všechny patologické změny, navíc při aktivním zánětu nebo v jiných nevhodných klinických situacích se výkon zpravidla neprovádí. A tak se občas stane, že po zhodnocení předchozích nálezů radioložka pronese:„To zase bylo na galaktogram.“ Ne proto, že by moderním metodám nedůvěřovala, ale proto, že pro konkrétní diagnostickou otázku může být užitečný právě jiný způsob zobrazení.
Co pacientku čeká potom
Výsledek duktografie se vždy hodnotí v souvislosti s klinickým nálezem a dalšími vyšetřeními. Nález může pomoci určit, zda je potřeba další zobrazování, cílený odběr tkáně nebo chirurgické řešení. V některých případech může přispět k lokalizaci vývodu či léze před zákrokem. Negativní duktogram přitom sám o sobě nevylučuje všechny příčiny patologické sekrece. Důležité je také připomenout, že sekrece z bradavky automaticky neznamená zhoubné onemocnění. Mnoho příčin je benigních. Spontánní jednostranný výtok, zejména krvavý nebo čirý, by však žena neměla přehlížet. Tuihle packu tedy ovšem čeká docela úleva a radostná cesta domů, diagnostikovali jsme to s kolegou jako atypický séruzní výtok, pravděpodobně v návaznosti na změnu H antikoncepce. Budeme to sledovat.
Resumé
Duktografie je jedním z těch radiologických postupů, které mohou na první pohled působit trochu staromódně a pro generace Z etc. i nedůvěryhodně či šarlatánsky. Přece jen, v době magnetické rezonance, tomosyntézy a digitálních detektorů se může zdát zvláštní, že někdo stále pracuje s kanylou a kontrastní látkou zaváděnou, považte, přímo do mlékovodu! Jenže diagnostika fakt není soutěž o co nejmodernější mašinu. Vždycky je to hledání odpovědi na konkrétní klinickou otázku. A tu občas přinese i metoda, která už zdánloivě ztratila opodstatnění.
A ještě jednou, naposledy - TOHLE DOMA FAKT NEZKOUŠEJTE!
